Propos introductif de Johanna Habib, membre invitée du Cercle des économistes
Est-il possible de garantir l’accès aux soins ? Il s’agit d’une question très large qui est pourtant d’une importance évidente et malheureusement d’une actualité brûlante. Crise des urgences, pénurie de médicaments, pénurie de soignants font constamment la une des médias et pointent finalement les fragilités de notre système de santé. Les faiblesses de celui-ci ne sont pourtant pas nouvelles. Elles ont été, en revanche, particulièrement mises en lumière par la crise sanitaire, son intensité et sa brutalité.
À des difficultés structurelles que l’on connaît (l’augmentation de la demande, la dégradation de l’offre de soins notamment liée à une démographie médicale assez peu favorable) s’ajoutent de nouvelles difficultés que nous pourrions espérer plus conjoncturelles (mais rien n’est moins sûr) : ces fameuses ruptures d’approvisionnement dans la chaîne pharmaceutique, ces saturations de services de santé liées à des vagues épidémiques multiples, cette crise de vocation des professions de santé et je ne suis absolument pas exhaustive. Les fragilités de notre système de santé sont désormais une évidence pour tous (professionnels de santé, patients et régulateurs) et celles-ci menacent directement l’accès aux soins.
La difficulté majeure, c’est que nous avons 20 ans de réformes, souvent légitimes, qui n’ont pas réussi à obtenir des résultats concluants sur cette question de l’accès aux soins. Comment faire face à ces difficultés pour garantir l’accès aux soins ? Cela sera l’objectif de cette session sur la possibilité de garantir l’accès aux soins. Je ne crois pas que nous aurons une réponse complète aujourd’hui, mais nous allons essayer de mieux comprendre les défis auxquels fait face notre système de santé et surtout essayer d’identifier des leviers d’action, puisque la thématique de ces Rencontres est « recréer l’espoir ».
Avant d’aller plus loin, il pourrait être intéressant de définir ce que l’on entend par accès aux soins. Il s’agit d’un concept multidimensionnel que je vais vraiment dresser dans les grandes lignes ; car il recouvre à la fois des dimensions spatiales, géographiques et socio-économiques telle la question des droits et de la capacité financière des patients. Sur la question spatiale, nous considérons en général la disponibilité de l’offre de soins sur un territoire et son accessibilité avec des distinctions entre soins primaires (les médecins généralistes, les infirmières), soins secondaires dits spécialisés et enfin soins hyperspécialisés ou tertiaires pris en charge par les CHU en général. C’est un équilibre entre ces différents types de soins qu’il faut rechercher pour garantir l’accès aux soins.
Avant de passer la parole à nos prestigieux panélistes, je voudrais mettre en lumière – avec mon point de vue de chercheur en sciences de gestion – trois défis qui me semblent essentiels pour garantir l’accès aux soins.
Le premier est simple : c’est celui de la capacité de notre système de santé à réduire les inégalités géographiques et socio-économiques de l’accès aux soins. Il s’agit d’un réel enjeu de société, d’un enjeu du vivre ensemble. De nombreux dispositifs technologiques tels que la télémédecine ou organisationnels tels que les réseaux de santé constituent d’ores et déjà des réponses. Cependant, force est de constater que les études récentes montrent que la crise sanitaire a renforcé les inégalités géographiques et socio-économiques. C’est le premier défi.
Le deuxième défi concerne notre capacité à nous préparer à affronter de futures crises majeures puisque, nous le savons, celles-ci sont susceptibles d’introduire des situations inédites en termes de rupture dans l’accès aux soins. Or, la crise sanitaire a mis en lumière des processus de gestion en apparence accessoires qui étaient parfois laissés sous silence et qui ont pourtant joué un rôle crucial dans la gestion de la crise : la gestion des approvisionnements, la gestion des stocks. Penser la crise et des organisations capables d’agir dans des situations dégradées, cela doit se faire en ne négligeant aucun processus de gestion.
Enfin, le dernier défi est transversal et lié aux deux premiers : c’est la capacité de notre système de santé à se décloisonner, à penser la transversalité et à opérer en réseau. Aujourd’hui, si les défis sont complexes, c’est en grande partie parce que le système de santé l’est tout autant. Il est traversé de nombreux antagonismes : dualité privé/public, médecine de ville/médecine hospitalière, régulation centralisée/déconcentrée. Finalement, ces antagonismes amènent à fonctionner en silo et peuvent jouer le jeu d’une culture bureaucratique inopérante.
Pour lancer les échanges, je vais introduire quelques questions sur lesquelles les panélistes pourront réagir. Est-ce que, finalement, les difficultés que l’on connaît sont si spécifiques au cas français ? Quels sont les facteurs explicatifs de ces nouvelles difficultés qui émergent ? Quels sont les leviers d’action que nous pouvons mobiliser ? De plus, je pense qu’il y a aussi une question très spécifique à l’industrie pharmaceutique : quelle stratégie pouvons-nous mettre en place pour éviter ces pénuries et ces ruptures d’approvisionnement de la chaîne pharmaceutique ? Enfin, quelle place pour les acteurs privés et associatifs dans l’accès aux soins ?
Synthèse des échanges
S’agissant de l’accès aux soins, la France est plutôt mieux lotie que la moyenne des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE), observe Éric Maumy. Elle a un système dit hybride, où coexistent une assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires. Elle a le reste à charge le plus faible de tous les pays de l’OCDE. Pour autant, ce système n’est pas spécialement efficace puisque seuls 50 % des Français arrivent en bonne santé à 65 ans contre 77 % dans les pays scandinaves.
En Italie, l’article 32 de la Constitution stipule que l’accès aux soins est un droit, rapporte Rossella Miccio. Il est dit également que les personnes particulièrement vulnérables ont besoin que les obstacles à l’accès aux soins soient éliminés. Cette approche des soins, qui est tout à fait sage et bonne, ne s’applique pas dans la pratique. L’Italie est ainsi passée d’un système qui était censé être universel avec un accès libre et gratuit à un système de plus en plus privatisé. Il est cependant essentiel de commencer par soigner les plus vulnérables, car cela profite aussi au reste de la population. Il faut arrêter de fonctionner en silo pour se rendre compte que tout cela est lié au bien-être de tous. À ce moment-là, l’accès et la qualité des soins dispensés pourront être améliorés.
Il était inenvisageable en France qu’un patient n’ait pas accès à son traitement, qu’il soit quotidien ou innovant, témoigne Thierry Hulot. Pourtant, on a passé l’hiver à parler des pénuries, de tensions d’approvisionnement. En même temps, il y a eu un discours politique très fort lors de la dernière réunion stratégique des industries de santé du Président de la République française. Celui-ci veut faire de la France le premier pays en Europe en termes d’innovation et de souveraineté en santé. Cette vision stratégique est en train de devenir incantatoire parce que dans les faits, les ressources, les moyens et les compétences ne sont pas mis face à cette feuille de route.
Il y a actuellement une pénurie de soignants et il n’y a pas de soins sans soignants, constate Sylvie Briand. Il s’agit d’un phénomène mondial. Autre problème : la disparité géographique. Des déserts médicaux se créent à la suite de crises ou de départs à la retraite. Dans les pays d’Europe, il est constaté un vieillissement de la population des soignants avec un risque de pénurie aggravée dans les années à venir. Il est donc important de prendre des actions maintenant.
S’agissant des inégalités territoriales, les assureurs privés ont été à l’initiative de la téléconsultation, affirme Éric Maumy. Il y a toutefois une deuxième difficulté qui est socioculturelle. La France a un système incroyable qui s’appelle C2S (complémentaire santé solidaire) qui permet aux populations les plus défavorisées de ne pas payer leur complémentaire santé. Cependant, le taux de recours est extrêmement faible. Les assureurs privés peuvent aider à résoudre ces inégalités territoriales et socioculturelles, car ils ont une capacité à adapter des systèmes de santé aux besoins des populations. Le système hybride français peut produire beaucoup plus de résultats positifs pour la santé qu’il n’en produit aujourd’hui parce qu’il y a la bureaucratie, le dogme. Il y a donc des barrières idéologiques à franchir.
Le délai d’accès aux médicaments innovants est plus long en France qu’ailleurs, regrette Thierry Hulot. Le process est extrêmement compliqué et il y a une lourdeur administrative qui n’aide pas avec une surinterprétation des lois européennes, ce qui fait que la France est en perte de chance. Les procédures d’accès précoce et l’accès direct qui devrait suivre ont partiellement remédié à cela. Ce qui est inquiétant, c’est l’attractivité du pays. En 10 ans, le budget du médicament remboursé est resté plat, alors que tout un tas de nouvelles pathologies ont été soignées. La France a donc une ambition très élevée, mais elle ne met pas les moyens de financement. Au contraire, il s’agit d’une industrie qui est surtaxée, ce qui nuit à l’attractivité. Il faut réconcilier l’ambition et les moyens.
La santé est un choix politique, acquiesce Rossella Miccio. Si l’accès aux soins de santé est vu comme un droit humain de base, il faut trouver une façon de faire commune et les ressources nécessaires. Il est de la responsabilité de chaque individu – des gouvernements au secteur privé, jusqu’aux ONG et universitaires – de trouver un moyen pour mettre en place des systèmes plus égalitaires dans le monde entier, y compris dans les pays riches. C’est seulement ainsi qu’un avenir durable pour tous pourra être construit, en investissant notamment dans la formation des agents de santé. Il ne peut pas y avoir d’accès aux soins de santé sans personnel de santé.
Il faut attirer les jeunes dans ces professions, confirme Sylvie Briand. Il faut donc revaloriser cette activité et moderniser les pratiques. Par exemple, la télémédecine est un outil fantastique qui pourrait permettre d’avoir accès à des soins spécialisés même dans des zones reculées. Il y a d’autres approches comme la technologie sur les diagnostics. Il y a moyen de réorganiser des soins, de moderniser les pratiques grâce à ces nouveaux outils technologiques.
Il y a de nombreux défis à relever, notamment géographiques et technologiques, corrobore Rossella Miccio. Cependant, quand on parle d’évolution technologique du système de santé, il ne faut pas oublier que le monde est inégalitaire en termes d’accès aux technologies.
De plus, le système de financement et de régulation du médicament est à bout de souffle, alerte Thierry Hulot. Il faut le réinventer. La position de la France en termes d’accès aux médicaments se dégrade tous les jours. Il y a urgence à agir. Les solutions sont connues. Il est urgent d’avoir un Secrétariat général du médicament. Il faudrait également avoir une liste européenne de médicaments indispensables. Il faut donc, au niveau européen, analyser la chaîne de production. Il faut un véritable plan d’action. Au niveau français, il faut être plus simple dans les procédures et la régulation.
Il y a une gestion comptable de la santé, observe Éric Maumy. Le meilleur exemple, ce sont les pays scandinaves qui ont fait le choix du « quoi qu’il en coûte » sur leur système de santé. Il s’agit d’un système purement public extrêmement vertueux, qui mise sur la prévention. Le problème de la prévention est de savoir qui a intérêt à la financer. Il y a un paradigme à changer littéralement en France. Ce n’est pas que celle-ci ne fait pas assez de prévention, mais elle en fait mal. Quinze milliards y sont investis chaque année, pourtant les politiques publiques ont beaucoup de mal à toucher leur cible. Les assureurs privés peuvent aider les pouvoirs publics à atteindre les objectifs qu’ils ont fixés en venant en complément sur ces logiques de prévention. Il y a un terrain absolument extraordinaire pour améliorer le dispositif et faire passer des messages en termes de santé : l’école, les consultations à 25, 45, 65 ans et l’entreprise.
La plupart des gouvernements se sont rendu compte qu’un système de santé performant est un excellent bouclier en cas d’épidémie, indique Sylvie Briand. Les soins doivent être rapides, de proximité, de qualité. En cas de pandémie, ce n’est pas aux gens d’aller vers l’hôpital, ce sont aux services de santé d’aller vers les gens pour pouvoir réduire la mortalité. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS), avant la crise de la Covid-19 avait déjà tenté de revitaliser le concept de soins de santé primaires. Cela permettrait d’avoir une population en meilleure santé, donc plus productive. De plus, quand les systèmes de santé sont très performants, il y a une bien meilleure cohésion sociale. Il s’agirait d’avoir des soins de proximité de qualité avec une vision holistique, c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas seulement de soigner les gens qui ont des maladies, mais aussi d’avoir en amont de la prévention.
Les actions engagées maintenant, que ce soit dans les soins primaires ou dans l’industrie pharmaceutique, vont engager l’accès aux soins de demain, conclut Johanna Habib. On pourrait noter cette nécessaire réconciliation des ambitions stratégiques de la France avec les moyens qu’elle se donne. Toutefois, il est possible de finir sur des signes d’espoir et des leviers d’actions : la prévention, la revalorisation des carrières des soignants, l’importance aussi des innovations thérapeutiques et de leur accès simplifié, l’appropriation des technologies avec les exemples de la télémédecine et de la téléconsultation qui ont joué un rôle extrêmement important pour maintenir la continuité des soins pendant la crise sanitaire. Les enjeux sont là, mais les leviers d’action aussi.
Propositions
- Moderniser les pratiques grâce aux nouveaux outils technologiques (Sylvie Briand).
- Créer un secrétariat général du médicament (Thierry Hulot).
- Constituer une liste européenne de médicaments indispensables (Thierry Hulot).
- Simplifier les procédures françaises et la régulation des médicaments (Thierry Hulot).
- Améliorer la prévention (Thierry Hulot).
- Revitaliser le concept de soins de santé primaires (Sylvie Briand).
