La prévention est régulièrement présentée comme une priorité de santé publique. Mais sa mise en œuvre reste limitée par l’organisation centralisée du système de santé français. Pierre-Yves Geoffard défend une plus grande place accordée aux acteurs locaux.
Chaque réforme du système de soins convoque le totem de la prévention, qui doit toujours devenir prioritaire. Car la prévention est meilleure pour la santé. Même si elle n’est pas toujours moins chère que les soins qu’elle permet d’éviter, elle est souvent plus efficiente. Or le système de santé est pensé, et construit, à partir de l’acte de soin. En 2023, les dépenses de prévention ont représenté un petit 2,3 % de la dépense totale de santé en France.
L’obésité illustre la complexité des politiques de prévention
Mais la prévention ne soulève pas les mêmes enjeux que le soin. Prenons l’exemple du surpoids ou de l’obésité. Chacun le sait, une alimentation plus équilibrée ainsi qu’une vie moins sédentaire permettent de lutter contre le surpoids. Mais les leviers à mettre en œuvre pour que ce savoir se transforme en « bonnes » pratiques sont complexes, varient d’un patient à l’autre. Elles nécessitent la mobilisation coordonnée de plusieurs disciplines (médecins, psychologues, nutritionnistes, éducateurs sportifs…).
À l’instar de l’obésité, l’ensemble de la prévention ne peut faire l’économie d’une prise en compte fine des inégalités sociales de santé. Il faut adapter les stratégies de prise en charge d’un territoire à l’autre, selon leur population.
Une centralisation qui freine les adaptations locales
Or, l’extrême centralisation du système de santé français rend de telles adaptations impossibles. Comment penser que le tarif d’une consultation médicale, négocié au niveau national entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux, puis appliqué de façon uniforme sur tout le territoire français, puisse être pertinent à la fois dans une grande ville à l’offre de soins abondante ? Et dans un territoire délaissé ?
Autre exemple : à Guingamp, la maternité a dû fermer car il manquait deux médecins pour assurer le service. Des élus locaux ont alors trouvé une solution pragmatique. Ils ont appelé des médecins cubains prêts à venir combler les manques locaux. Cette solution a été bloquée car elle n’entrait pas dans les cases. Questions de reconnaissance des diplômes, de procédures, de diplomatie, de validation par les ARS et, in fine, par le ministère. La chaîne de décision, très longue et très verticale, finit par ignorer une bonne partie de la réalité du terrain. Elle finit aussi par décourager les acteurs locaux.
Restaurer la confiance et libérer les énergies des territoires
En outre, le fait que les décisions soient prises très loin des usagers génère un manque de confiance dans le système de soins, notamment de la part des plus défavorisés. Or, ce déficit de confiance a des conséquences très concrètes sur le rapport des usagers au système de soins. Et, au final, sur leur santé. L’objectif est de renouer avec la vision d’un progrès partagé. La santé pour tous en demeure l’un des piliers fondamentaux.
Seul un transfert résolu de la régulation du système vers des acteurs plus près des territoires pourra restaurer cette confiance, et permettra de libérer les énergies locales. Et plus que tout, la prévention a besoin de cette respiration.
